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Social - Santé  > Sécurité sociale  > Complémentaire santé, CMU-C, ACS

Fiche

Complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé)

Vérifié le 01 juillet 2016 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

En complément des garanties de base de la Sécurité sociale, un salarié peut bénéficier de prestations de la complémentaire santé de son entreprise (ou de l'association qui l'emploie).

L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement vos dépenses de santé.

La complémentaire santé d'entreprise complète ces remboursements, en totalité ou en partie.

À noter : en plus de la complémentaire santé, le dispositif collectif de l'entreprise peut proposer d'autres garanties (garanties décès, garantie dépendance, etc.).

Depuis janvier 2016, l'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés d'une couverture complémentaire santé, quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise.

Vous pouvez être dispensé d'y adhérer dans certaines situations.

 

Vous n'avez pas de démarche à effectuer. C'est votre entreprise qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur.

 

Panier de soins minimal

La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes (panier de soins) :

  • Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie sous réserve de certaines exceptions
  • Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation
  • Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
  • Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe

Garanties d'un contrat dit responsable

La complémentaire santé peut être un contrat dit responsable dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :

Principales prestations d'un contrat responsable souscrit ou renouvelé à partir du 1er avril 2015

Prestations

Prise en charge obligatoire

Prise en charge exclue

Prise en charge optionnelle

Honoraires du médecin

Ticket modérateur

  • Dépassements d'honoraires et majoration du ticket modérateur liés au non respect du parcours de soins
  • Participation forfaitaire de 1 euro

Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins

Prise en charge limitée dans le cas contraire

Médicaments

À SMR majeur (remboursés à 65 %)

Ticket modérateur

Franchise

À SMRmodéré et faible (remboursés à 30 % et 15 %)

Pas d'obligation de prise en charge

Homéopathie

Pas d'obligation de prise en charge

Hospitalisation

Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée

Ticket modérateur

Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins

Prise en charge limitée dans le cas contraire

Optique

Ticket modérateur

Limitée de la manière suivante :

  • Une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue)
  • Monture à hauteur de 150 € maximum
  • Limites minimales et maximales selon la complexité de l'équipement (par exemple, pour un verre simple, prise en charge comprise entre 50 € et 470 €)

Dentaire

Ticket modérateur

Cure thermale

Pas d'obligation de prise en charge

Prestations supplémentaires

La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :

  • Tiers-payant
  • Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.)
  • Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)

Le tarif dépend du contrat souscrit par votre employeur.

Votre employeur peut participer en totalité ou en partie au paiement des cotisations.

À la fin de votre contrat de travail (retraite, licenciement...), vous pouvez garder la mutuelle santé de votre entreprise, sous conditions.

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