Dossier médical

Il n'y a pas de dossier médical unique par patient. Le patient dispose d'un dossier par professionnel de santé avec qui il est en relation (médecin généraliste, dentiste, hôpital...).

Chaque dossier comprend les informations liées à un même professionnel.

De nombreux documents sont accessibles au patient concerné. Il s'agit notamment :

• des résultats d'examen ;
• comptes-rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation ;
• protocoles et des prescriptions thérapeutiques mis en œuvre ;
• feuilles de surveillance ;
• correspondances entre professionnels de santé.

À l'inverse, certains documents ne sont pas communicables au patient ou à ses représentants :

• informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ;
• celles concernant un tel tiers (par exemple : membre de la famille, assistant de service social) ;
• ou certaines notes des professionnels de santé pouvant être considérées comme personnelles. Il doit s'agir de documents de travail qui ne contribuent pas à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention.

<span class="miseenevidence">* Cas 1 : </span>Établissements publics et privés

<span class="miseenevidence">Délai de conservation de 20 ans</span>

La durée de conservation du dossier médical est de 20 ans. Ce délai commence à courir à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe du patient dans l'établissement. Ce délai de conservation s'applique pour les établissements publics et privés.

<span class="miseenevidence">Exceptions</span>

D'autres délais sont applicables dans les cas suivants :

• Pour un mineur de moins de 8 ans, le dossier médical est conservé jusqu'à ce qu'il ait atteint l'âge de 28 ans.
• Si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de 10 ans à compter de la date du décès.
• La mention des actes transfusionnels pratiqués et, le cas échéant, la copie de la fiche d'incident transfusionnel sont conservées pendant 30 ans à partir de la date de l'acte transfusionnel.

<span class="miseenevidence">Recours gracieux ou contentieux</span>

En cas d'introduction de recours gracieux ou contentieux, ces délais (20 ans et autres) sont suspendus. Les recours doivent tendre à mettre en cause la responsabilité médicale de l'établissement de santé ou de professionnels de santé à raison de leurs interventions au sein de l'établissement.

<span class="miseenevidence">Délais atteints</span>

Quand ces délais sont atteints, la décision d'élimination du dossier médical est prise par le directeur de l'établissement après avis du médecin responsable de l'information médicale.

<span class="miseenevidence">* Cas 2 : </span>Hors établissements publics et privés

Actuellement, pour les professionnels de santé n'exerçant pas leur activité dans un établissement (public ou privé), il n'existe pas de délais de conservation fixés par la loi. Pour autant, vos informations médicales sont conservées sous leur responsabilité de médecin.

Accès au dossier d'un patient vivant

La consultation du dossier médical varie selon qu'il s'agisse d'une personne majeure ou mineure.

<span class="miseenevidence">* Cas 1 : </span>Majeur

Plusieurs personnes peuvent consulter le dossier d'un majeur. Il s'agit :

• du patient lui-même ;
• de son tuteur, si le patient est <a href="https://www.campagne-sur-aude.fr/services-public/?xml=F2120">majeur sous tutelle</a> (une personne sous <a href="https://www.campagne-sur-aude.fr/services-public/?xml=F2094">curatelle</a> peut consulter elle-même son dossier) ;
• de son médecin si le patient l'a choisi comme intermédiaire.

La demande doit être adressée au responsable de l'établissement. L'identité du demandeur est vérifiée notamment grâce à une carte d'identité ou un passeport.

<span class="miseenevidence">* Cas 2 : </span>Mineur

Le dossier médical d'un mineur peut être consulté par :

• le mineur lui-même ;
• l'intermédiaire d'un médecin désigné par le mineur ;
• ou son représentant légal.

Si le mineur reçoit des soins à l'insu de ses parents, il peut s'opposer à ce que le médecin transmette son dossier. Le médecin, la sage-femme ou l'infirmier doivent encourager le mineur à communiquer ces informations au titulaire de l'autorité parentale. Ils doivent faire mention écrite de cette opposition.

Accès au dossier d'un patient décédé

La communication du dossier médical, ou de certaines informations extraites du dossier médical, varie selon que la personne décédée soit majeure ou mineure.

<span class="miseenevidence">* Cas 1 : </span>Majeur

Sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès, le dossier médical peut être consulté par :

• l'ayant droit de la personne décédée ;
• son concubin ;
• ou son partenaire de Pacs.

Lors de sa demande écrite envoyée à l'établissement de santé, la personne doit motiver sa demande en expliquant que les informations peuvent être notamment :

• nécessaires pour connaître les causes de la mort ;
• défendre la mémoire du défunt ;
• ou faire valoir un droit.

Le refus de la demande est motivé mais il ne fait pas obstacle à la délivrance d'un certificat médical. Ce dernier ne doit pas comporter d'informations couvertes par le secret médical.

<span class="miseenevidence">* Cas 2 : </span>Mineur

Sauf volonté contraire exprimée par le mineur, les titulaires de l'autorité parentale conservent leur droit d'accès à la totalité des informations médicales concernant le mineur décédé.

Protection des données à caractère personnel

Toute personne qui héberge des données de santé à caractère personnel recueillies à l'occasion d'activités de prévention, de diagnostic, de soins ou de suivi social et médico-social doit être agréée.

Cet hébergement, quel qu'en soit le support, papier ou électronique, est réalisé après que la personne prise en charge en a été dûment informée.

Depuis le 28 janvier 2016, le consentement de la personne est présumé, il n'a plus besoin d'être recueilli.

Les hébergeurs de données de santé à caractère personnel sont soumis au secret professionnel.

Sous peine de sanctions pénales, il est interdit aux hébergeurs de céder à titre onéreux des données de santé identifiables, directement ou indirectement, y compris avec l'accord de la personne concernée.

Destinataires de la demande

La demande du patient doit être adressée au professionnel concerné par les informations souhaitées :

• directement au professionnel libéral, par exemple le dentiste pour un dossier dentaire,
• ou au responsable de l'établissement de santé (hôpital par exemple).

Il convient de formuler sa demande par courrier.

Lettre type : <a href="https://www.campagne-sur-aude.fr/services-public/?xml=R42145">Demander l'accès à son dossier médical</a>

Le patient peut être amené à contacter un prestataire extérieur qui stocke des données informatiques pour un établissement de santé ou un médecin.

Le destinataire de la demande vérifie la qualité du demandeur, à savoir son identité et sa qualité de bénéficiaire d'un droit d'accès au dossier.

Le délai de communication à réception de la demande est limité à :

• 8 jours pour un dossier récent ;
• 2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans.

Coût

La consultation sur place est gratuite.

Lorsque le demandeur souhaite la remise de copies, les frais à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et le cas échéant, de l'envoi des documents.

Le mode de consultation est choisi par le demandeur. La consultation peut se faire sur place ou par envoi de copie.

Consultation sur place

La consultation peut être faite sur place. La remise de copies est payante.

Pour les informations détenues par un établissement de santé, si les dispositifs techniques le permettent, la consultation des informations peut être réalisée, pour tout ou partie, par voie électronique.

Le demandeur doit être informé du dispositif d'accompagnement médical mis en place au sein des établissements de santé.

Présence d'une tierce personne

Dans les établissements de santé, un accompagnement médical lors de la consultation doit être mis à la disposition de la personne.

La présence d'une tierce personne (un autre médecin par exemple) lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin. Elle ne peut pas être imposée, sauf dans le cas d'une personne hospitalisée en service psychiatrique, d'office ou sur demande d'un tiers.

Si la présence d'un tiers est recommandée, les informations sont communiquées dès que l'intéressé a exprimé son refus ou son acceptation de suivre la recommandation.

En cas de silence du demandeur sur ce point, les informations lui sont communiquées au terme d'un délai de :

• 8 jours pour un dossier récent ;
• 2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans.

Envoi et remises de copies

L'accès au dossier peut être réalisé par envoi de copies.

Les copies remises sur place ou adressées par courrier sont établies sur un support similaire à celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur. Par exemple, s'il s'agit d'un dossier informatisé, la copie pourra être un CD-Rom.

Elles peuvent être établies sur papier au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme détenteur des informations.

Situation d'un patient hospitalisé en psychiatrie sans son consentement

Si la situation du malade l'exige, le responsable de l'établissement informe l'intéressé que l'accès à son dossier ne peut avoir lieu qu'en présence d'un médecin. En cas de refus du patient de designer un médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatrique. Son avis s'impose au demandeur et au détenteur des informations.

Recours contre un établissement de soins ou de retraite

<span class="miseenevidence">* Cas 1 : </span>Établissement public ou privé participant au service public hospitalier

Vous devez saisir la Commission d'accès aux documents administratifs (Cada) s'il s'agit :

• d'un établissement public (un hôpital public par exemple)
• ou d'un établissement privé participant au service public hospitalier (clinique sans but lucratif par exemple)

Centre de contact : <a href="https://www.campagne-sur-aude.fr/services-public/?xml=R284">Commission d'accès aux documents administratifs (Cada)</a>

Vous devez joindre à votre lettre la copie de votre demande d'accès, le refus de l'établissement et les renseignements permettant d'identifier le dossier.

Vous devez saisir la Cada dans un délai de deux mois suivant le refus ou l'absence de réponse.

La Cada dispose alors d'un délai d'un mois pour faire connaître son avis. Si cet avis n'est pas suivi par l'établissement (maintien du refus), vous pouvez former un recours pour excès de pouvoir devant <a href="https://www.campagne-sur-aude.fr/services-public/?xml=F2026">le tribunal administratif</a>.

<span class="miseenevidence">* Cas 2 : </span>Établissement ne relevant pas du service public

Vous devez saisir la commission interne de l'établissement. En l'absence de réponse positive, la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins au ministère en charge de la santé.

Il faut joindre à votre lettre la copie de votre demande d'accès, le refus de l'établissement et les renseignements permettant d'identifier le dossier.

Recours contre un médecin ou un dentiste libéral

Le recours contre un praticien libéral (médecin ou dentiste travaillant en cabinet) peut se faire auprès l'ordre concerné ou du tribunal. Une procédure particulière est prévue pour les dossiers informatisés.

Les ordres professionnels, tels que l'ordre national des médecins ou des dentistes, peuvent intervenir auprès des praticiens lorsque ces derniers refusent la communication des informations.

Conseil départemental de l'ordre des médecins

<a href="http://www.conseil-national.medecin.fr/contacts-ordre-des-medecins"/>

Ordre national des chirurgiens-dentistes (ONCD)

<LienExterne URL="http://www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr/lordre/attributions-de-lordre.html"/>

Vous pouvez aussi <a href="https://www.campagne-sur-aude.fr/services-public/?xml=F20851" target="_blank">saisir le juge des référés au tribunal de grande instance</a> du lieu de résidence du cabinet du praticien.

À défaut de réponse de la part d’un praticien exerçant en libéral, vous pouvez saisir la Commission nationale de l'informatique et des liberté (Cnil) qui interviendra auprès de lui.

Centre de contact : <a href="https://www.campagne-sur-aude.fr/services-public/?xml=R13994">Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil)</a>