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Déclaration de changement de nom pour un enfant mineur

Mis à jour le 29 juin 2016
Attention

Attention : cette déclaration doit être remise, en présence des deux parents, devant l'officier de l'état civil du lieu où demeure l'enfant.

Nous soussignés,

Identité des parents

Mère

Père

Nom de famille

Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents

Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents

Prénom(s)

Date de naissance

Lieu de naissance

Domicile

déclarons que notre enfant commun :

Prénom(s) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Domicile :

prend désormais le nom de :

Nom unique

Nom unique

Ou

Double nom

1ère partie - 2nde partie

La mère

Le père

À lieu, le date

Signature :

À lieu, le date

Signature :

A savoir

À savoir : ce nom sera également celui de nos autres enfants commun nés faisant l'objet d'une déclaration de changement de nom et de nos prochains enfants commun.


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